Онихомикоз является наи-более распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % . Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше . Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста . Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом .

Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза . У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно .

Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.

Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % . В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза . Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин .

Лечение

Для лечения онихомикоза применяют лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. Общим свойством для них является специфическое действие на патогенные грибы. Эту группу составляют азолы (итраконазол, флуконазол, кетоконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс. Для лечения онихомикоза применяют препараты системного действия, относящиеся к группе азолов — итраконазол, флуконазол, а также к группе аллиламинов — тербинафин. Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений. В качестве средств для наружного применения при онихомикозах используют лаки и растворы, содержащие аморолфин, циклопирокс.

Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.

Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp. ), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.

Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4-6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.

В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза (табл. 1).

Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).

Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.

Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp .

Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.

Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н 2 -блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.

Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.

Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).

Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1-2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1-3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей ( ).

Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1-3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
• УЗИ органов брюшной полости и почек (желательно).
• Тест на беременность (желательно).

Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способ-ствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз-гипоталамус-гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.

Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.

При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1-2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5-9 до 50 %.

При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).

Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3-6 мес.

Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150-300 мг 1 раз в неделю в течение 6-12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.

Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2-4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.

Литература

Л. П. Котрехова , кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский , доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко , доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Онихомикоз – одна из наиболее часто выявляемых патологий развития ногтевой пластины. Возникает из-за действия грибка. Заболевание способно поражать как один ноготь, так и несколько одновременно. Чаще всего инфекция локализуется на пальцах ног, однако и онихомикоз рук является распространенным заболеванием. При этом обе формы болезни идентичны по клиническим проявлениям. Патология требует комплексного и своевременно начатого лечения, так как при отсутствии терапии заболевание может приводить к глубокому поражению ногтевой пластины и необратимым ее деформациям.

Внимание! Запущенный онихомикоз способен стать причиной хронической руброфитии. Это сидром, при котором первичное инфицирование становится источником для постоянной инфекции и реинфекции ногтей и кожи стоп и кистей.

Онихомикоз представляет собой инфекционный процесс, поражающий ногти на руках и ногах в связи с размножением патогенных или условно-патогенных микроорганизмов. Согласно медицинской статистике, подобным заболеванием страдают около 15% населения. Онихомикоз с легкостью передается от зараженного человека здоровому. На кожу и ногти грибок попадает с зараженных предметов быта или при рукопожатии.

Развитие патологии происходит из-за нарушения целостности покровов эпидермиса. Провоцирующими факторами служат следующие заболевания:

1. Плоскостопие и гипергидроз. Избыточная потливость и провисание сводов стопы приводит к формированию мозолей и ран на коже, что значительно облегчает проникновение инфекции в организм.
2. Заболевания кровеносной системы, дисфункция сосудов, варикозное расширение вен, атеросклероз. Расстройство кровообращения приводит к нарушению трофики в тканях и появлению трещин и изъязвлений на коже.
3. Длительный прием антибактериальных препаратов, химиотерапии, гормоносодержащих средств.
4. Ношение тесной и неудобной обуви.
5. Несоблюдение правил личной гигиены.

Внимание! Онихомикоз развивается как вторичная форма болезни. Изначально инфекция поражает кожные покровы стоп и кистей, после чего постепенно проникает в ноготь.

Грибок распространяется по подногтевому пространству и проникает из-под свободного края ногтя в роговые слои в результате действия различных провоцирующих факторов: сколов ногтевой пластины, царапин и ссадин около ногтевых тканей.

В толще ногтя грибок интенсивно размножается, формируя ходы и туннели. При наличии благоприятных для жизнедеятельности возбудителя факторов он поражает все ногтевые пластины пациента.

Человека, страдающего онихомикозом, беспокоят следующие симптомы заболевания:

1. Ноготь становится тусклым, мутным, на его поверхности появляются пятна.
2. Отмечается гиперкератоз – патологическое утолщение рогового слоя эпидермиса.
3. Ноготь приобретает нездоровый желтоватый или серо-коричневый оттенок.
4. Ногтевая пластина по бокам начинает отслаиваться, раскалываться и крошиться.
5. Неприятные ощущения во время ходьбы при онихомикозе стоп.
6. Зуд и шелушение кожи ладоней или стоп.

Клиническая симптоматика при данной патологии обычно ярко выражена, что позволяет установить предварительный диагноз по результатам физикального осмотра. Однако для точного определения разновидности возбудителя необходимо проведение инструментальных исследований:

• микологического;
• гистологического;
• микробиологического.

После установления вида инфекции пациенту назначается соответствующая терапия. Форма и продолжительность лечения напрямую зависят от формы и тяжести заболевания.

Лечение онихомикоза ногтей

Методика терапии подбирается на основе специальной программы КИОТОС – это индекс для клинической оценки онихомикозов.

Внимание! Своевременно начатая терапия онихомикоза позволяет купировать заболевание и не допустить развития осложнений. Однако отказ от завершения курса лечения может привести к рецидиву болезни в более тяжелой форме.

КИОТОС позволяет назначить лечение, исходя из клинической разновидности заболевания, степени поражения ногтевых пластин, возрастом и общим состоянием пациента и т.д. Совокупность данных параметров позволяет получить определенное количество баллов, определяющих необходимую форму терапии.

На сегодняшний день в медицинской практике существует три основных методики лечения онихомикозов:

• местная;
• системная;
• комбинированная.

Схемы противогрибковой терапии для пациентов с различным индексом КИОТОС

Внимание! При онихомикозе с КИОТОС более 20 баллов лечение в домашних условиях невозможно. Специалист в клинике удаляет пораженные пластины и механически очищает ногтевое ложе. После процедуры обязательно проводится длительное лечение фармакологическими препаратами.

Местная терапия онихомикозов в домашних условиях

Использование препаратов местного действия дает возможность образовывать на поверхности пораженной ногтевой пластины высокие концентрации препаратов с фунгицидным эффектом. При этом лекарства с местным эффектом не всасываются в системный кровоток или всасываются в незначительном количестве. В результате данный вид терапии является наиболее безопасным, так как не приводит к появлению токсических побочных эффектов. При использовании препаратов общего действия добиться таких результатов зачастую не удается.

Также местные противогрибковые медикаменты отличаются широким спектром фунгицидных свойств. То есть лекарство воздействует на несколько различных видов грибка, что значительно облегчает подбор подходящего средства. На сегодняшний день наиболее широко используются следующие препараты:

1. Экзодерил . Наносится дважды в день в течение 4-6 месяцев.
2. Лоцерил . Применяется 1-2 раза в неделю 6-12 месяцев подряд в зависимости от степени тяжести заболевания.
3. Батрафен . Необходимо использовать раз в два дня, лечение длится до полугода.
4. Микоспор . Следует наносить раз в сутки в течение 6 недель.

Внимание! Продолжительность лечения определяется скоростью отрастания здоровой части ногтя. При этом терапия онихомикоза рук составляет около 4-6 месяцев, а ног – 6-12 месяцев.

Основным недостатком данного метода воздействия является то, что иногда средство не достигает возбудителя или не может уничтожить его полностью. В таком случае необходимо использование кератолитиков – средств, для удаления ороговевших слоев ногтя. Также зачастую потребуется полное удаление ногтевой пластины. Провести данную манипуляцию можно в домашних условиях.

Видео — Лечение грибка ногтя

Видео — Как уберечь свои ноги от грибковых заболеваний

Удаление ногтевой пластины

При отсутствии эффекта от лечения или глубоком поражении ногтевой пластины грибком, зачастую необходимой мерой является удаление ногтя. Самостоятельно можно провести механическое или химическое удаление. В первом случае пациент с помощью инструментов для маникюра и педикюра срезает пострадавшую часть пластины, после чего тщательно обрабатывает ложе и кожу вокруг противогрибковым средством. По мере отрастания ногтя процедура повторяется, пока не удастся полностью купировать зажаренный инфекцией участок.

Внимание! После проведения манипуляции следует обязательно тщательно промыть инструменты с мылом и обработать дезинфицирующим средством. В противном случае грибок в дальнейшем может попасть на здоровые ногти при их обработке.

Химическое удаление ногтей – это манипуляция для снятия пластины с помощью фармакологического пластыря с кератолитическим эффектом. Эти средства размягчают слои ногтя и позволяют его быстро и безболезненно счистить. Чаще всего подобные пластыри выпускают на основе мочевины или салициловой кислоты. Наиболее широко для лечения онихомикозов используются следующие средства: Уреапласт, Онихопласт, Хинозол-салициловый пластырь и т.д.

После удаления ногтевой пластины, помимо стандартных противогрибковых средств, необходимо применять также антисептические препараты: йод, хинозол, спиртовые настойки и т.д. Возможно использование лекарств, которые не предназначены непосредственно для терапии онихомикозов: Тридерм, Ламизил, Ифенек . Наносить данные средства нужно 1-2 раз раза в сутки на обнаженное ногтевое ложе, пока не отрастет здоровый ноготь. Данная мера позволит подавить деятельность оставшегося на коже грибка-возбудителя и не даст ему распространиться вглубь слоев дермы.

Системная терапия онихомикозов

Системная терапия является эффективным методом терапии онихомикоза в том случае, если препараты местного действия не принесли эффекта. Показанием к началу подобного лечения служит наличие у пациента одного из следующих факторов:

• патологические изменения в матриксе ногтя. Матрикс – ростковая часть ногтя. В случае вовлечения ее в инфекционный процесс растущая ногтевая пластина будет постоянно поражена грибком;

• поражение более трех ногтей одновременно;
• отсутствие результат при местном лечении;
• онихомикоз, сочетающийся с грибком дермы или волос;
• выраженная деформация ногтевых пластин и эпидермиса вокруг них.

Системное лечение может назначить только врач-дерматолог после проведения тщательного клинического осмотра пациента и изучения результатов лабораторных исследований. Препараты общего действия обеспечивают эффективное излечение от онихомикоза, однако их использование сопряжено с рядом трудностей. Подобные медикаменты, в отличие от местных лекарств, не сразу проникают в ткани ногтевой пластины, а изначально попадают в желудочно-кишечный тракт. Чтобы достигнуть цели, им необходимо пройти через различные системы организма. В результате концентрация фунгицидного вещества в ногте оказывается гораздо меньше, чем при местном нанесении.

Для повышения результативности системного лечения в медицинской практике применяются препараты, способные накапливаться в тканях:

1. Гризеофульвин . Средство назначается из расчета 500-1000 мкг в сутки в течение 4-12 месяцев. Лекарство может оказывать гепатотоксическое действие, что необходимо учитывать при терапии пациентов с патологиями печени.
2. Ламизил . Принимать медикамент следует по 1 таблетке в сутки в течение 1,5-3 месяцев в зависимости от вида онихомикоза.
3. Кетоконазол . Использовать лекарство нужно 4-12 месяцев по 1 таблетке раз в день. Препарат вступает во взаимодействие со многими фармакологическими средствами, что может привести к развитию побочных эффектов.
4. Интраконазол . Медикамент необходимо принимать дважды в день по 1 капсуле три месяца подряд.
5. Флуконазол . Принимать нужно по 150 мг в сутки в течение 6-12 месяцев.

Внимание! Следует учитывать, что данные лекарства обладают определенным токсическим действием. Поэтому нельзя проводить системное лечение онихомикоза женщинам во время гестации и грудного вскармливания.

Комбинированная терапия онихомикозов

Комбинированной является разновидность терапии, при которой местное лечение сочетается с системным. Чаще всего к подобной мере прибегают, чтобы сократить продолжительность применения противогрибковых препаратов или уменьшить их дозировки. Таким образом удается свести к минимуму риски возникающих у больных побочных эффектов.

Также в ходе комбинированной терапии после окончания использования системного лекарства назначается местное с целью профилактики рецидива болезни. Это позволяет обеспечить полное уничтожение грибка и не допустить его передачи с других пораженных ногтей.

Терапия онихомикозов народными средствами

В качестве одного из компонентов комплексного лечения онихомикоза используются также рецепты народной медицины. Можно изготовить средство для обработки ногтей самостоятельно или приобрести готовый препарат в аптеке. Чаще всего для купирования грибка применяются масла, сборы трав, мази и т.д.

Наиболее широко в терапии онихомикозов используются следующие рецепты:

1. Следует взять небольшой кусочек чайного гриба, мелко нарезать или натереть на крупной терке. Полученную массу можно втирать в пораженный ноготь не менее двух раз в сутки и оставлять на полчаса. Затем смыть смесь теплой водой и смазать больной участок антисептиком. По мере роста необходимо срезать зараженную инфекцией ногтевую пластину. Лечение нужно продолжать до полного исчезновения грибка.
2. Приготовить настойку чайного гриба на воде. Из полученного средства можно делать примочки: положить на ноготь пропитанную настоем вату, обернуть пальцы бинтом. Подобный компресс оставляют на ночь. Перед каждой процедурой ногти желательно распаривать. Длительность терапии составляет около месяца.
3. Измельчить 40 граммов корня аира, залить 150 мл горячей воды. Затем поставить полученную смесь на медленный огонь и кипятить в течение 1-2 минут. Полученный отвар процедить и смазывать им пораженный ноготь три раза в сутки. Продолжать процедуры нужно две недели.
4. В 100 граммов вазелина добавить 30 граммов прополиса. Поставить средство на медленный огонь и готовить на водяной бане примерно 3-5 минут до образования однородной массы. Следует смазывать готовым средством ногти каждый день в течение месяца.

Внимание! Рецепты народной медицины являются вспомогательными методами терапии онихомикоза и должны использоваться в комплексе с фармакологическими препаратами. Перед началом их использования необходимо проконсультироваться с врачом.

Видео — Как лечить грибок ногтей народными средствами

Рекомендации при терапии онихомикозов в домашних условиях

При лечении онихомикозов, помимо применения лекарств, следует соблюдать ряд правил. Они позволят ускорить выздоровление и не допустить развития грибковой инфекции в будущем:

1. Следует отказаться от ношения узкой и тесной обуви. В повседневной жизни отдавать предпочтение ботинкам и туфлям из кожи или дышащих тканей с удобной колодкой и супинатором.
2. Грязную обувь мыть и обрабатывать антисептическим дезодорирующим средством. Носки или колготки менять ежедневно или чаще при необходимости.
3. Во время лечения пораженный ноготь можно закрывать специальным пластырем или компрессом с антисептиком, чтобы инфекция не попала на здоровые ногтевые пластины.
4. На период терапии рекомендуется отказаться от посещения саун и бассейнов. После окончания лечения находиться в подобных местах следует только в индивидуальной обуви.
5. Нельзя пользовать чужими полотенцами или предметами гигиены.
6. В ванной комнате регулярно нужно проводить уборку с использованием дезинфицирующих средств.
7. Во время приема противогрибковых препаратов свести к минимуму употребление черного хлеба, капусты и всех видов бобовых.

Онихомикоз (грибок ногтей) – причины, виды, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Однако существуют различные варианты течения грибковой инфекции ногтей, которые определяются только типом возбудителя, длительностью существования патологического процесса и объемом поражения ногтевой пластинки. Онихомикозы у детей, взрослых и пожилых людей представляют собой совершенно одинаковые заболевания, отличающиеся друг от друга только скоростью выздоровления.

Онихомикоз ногтей стоп и рук – частота встречаемости и возбудители инфекции

К сожалению, данные клинических наблюдений показывают, что рост частоты онихомикозов наблюдается не только у взрослых, но и у детей, что обусловлено инфицированием в семье. Кроме того, вероятность развития инфекции увеличивается с возрастом, особенно у пожилых людей старше 65 лет, что обусловлено наличием таких хронических заболеваний, как сосудистая патология, ожирение , остеоартропатии стоп, сахарный диабет и др.

Онихомикозы могут вызываться следующими видами патогенных и условно-патогенных грибков:

• Дерматофит Trichophyton rubrum (является возбудителем инфекции в 75 – 90% случаев);
• Дерматофит Trichophyton interdigitale (является возбудителем инфекции в 10 – 20% случаев);
• Трихофиты Т. violaceum, Т. tonsurans, Т. schoenleinii, Т. mentagrophytes var. gypseum, Т. Verrucosum (являются возбудителями инфекции с 1 – 3% случаев);
• Паховый эпидермофитон Epidеrmophyton floccosum;
• Возбудитель микроспории Microsporum canis;
• Дрожжеподобные грибки рода Candida;
• Плесневые грибки рода Aspergillum.

Онихомикоз у детей

Причины и развитие онихомикозов

Инфицирование патогенными грибками, вызывающими онихомикозы, как правило, происходит при посещении различных мест общего пользования, в которых люди хотя бы некоторое количество времени стоят или ходят босиком, например, бани, сауны , бассейны, душевые на крупных предприятиях, спортивные залы и т.д. Достаточно часто бывает передача возбудителя онихомикоза внутри одной семьи при использовании одних и тех же предметов обихода, таких, как мочалки, тапочки, коврики, решетки, перчатки и др.

Заражение обычно происходит следующим образом: чешуйки кожи и ногтей у людей, страдающих онихомикозом, отпадают и попадают на коврики, подстилки, мочалки, поверхность ванны, ковры, полотенца и другие предметы. В этих чешуйках содержатся споры и мицелий грибков, которые могут сохраняться годами. Когда другой человек наступает или касается предмета обихода, на котором имеются такие чешуйки, они прилипают к его кожному покрову, грибок активизируется и переходит на ногти. Особенно опасны в плане инфицирования деревянные предметы, поскольку чешуйки с грибками практически невозможно вымыть и удалить из пор дерева. Наиболее часто сначала происходит заражение грибков ногтей стоп, а на ногтевые пластины рук их уже переносит сам человек.

Способствуют заражению онихомикозами следующие факторы:

• Травмы ногтей;
• Различные нарушения целостности кожи стоп и кистей (порезы , царапины, ссадины и др.);
• Иммунодефицитные состояния;
• Ношение обуви, создающей эффект парилки;
• Тесная, неудобная обувь;
• Пониженная или повышенная потливость стоп;
• Несоблюдение правил гигиены ;
• Сахарный диабет;
• Болезни крови;
• Длительный прием антибиотиков , глюкокортикоидов и цитостатиков.

Онихомикоз обычно развивается не сразу, а после заражения кожи стоп. Перед появлением характерного поражения ногтя человека, как правило, беспокоит шелушение , трещины, мацерация и пузыри на коже в области межпальцевых складок, на подошве или на ладошке. Часто такое поражение кожи сопровождается зудом . И только через некоторое время после поражения грибком кожи ладоней или стоп он переходит на ногти. В редких случаях бывает изолированный онихомикоз, когда грибок проникает сразу непосредственно в ногтевую пластинку из-под какого-либо из ее краев.

Формы онихомикоза (классификация)

На основании типа превалирующих патологических изменений в структуре ногтя все онихомикозы подразделяют на следующие виды:

• Нормотрофический;
• Гипертрофический;
• Атрофический (онихолитический).

• Дистальный онихомикоз (грибком поражается только свободный край ногтя, который обычно остригают);
• Латеральный онихомикоз (грибком поражается одна или обе боковые стороны ногтя, расположенные рядом с кожными валиками);
• Проксимальный (грибком поражается задний валик и ростковая часть ногтя у самого его основания);
• Тотальный (грибком поражается вся поверхность ногтевой пластины);
• Белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), при котором на ногте появляются белые пятна.

Симптомы

Онихомикоз нормотрофический

При нормотрофическом онихомикозе ноготь часто не прирастает к ногтевому ложу (онихолизис), поэтому его легко можно случайно или намеренно удалить.

Онихомикоз гипертрофический

При гипертрофическом онихомикозе пораженные ногти теряют блеск, становятся тусклыми, утолщаются, крошатся и сильно деформируются. Деформация ногтя тем сильнее, чем дольше протекает заболевание. Довольно часто у людей, длительно страдающих гипертрофическим онихомикозом, отмечается онихогрифоз, который представляет собой деформацию ногтя в виде когтя птицы.

Ногтевые пластинки постепенно разрушаются, особенно сильно в боковых частях. Из-за деформации, утолщения и разрушения ногтевых пластин довольно часто люди ощущают боль при ходьбе.

Ноготь обычно окрашен в серый или грязно-желтый цвет.

Онихомикоз атрофический

Дистальный и латеральный (подногтевой) онихомикоз

Пораженная часть ногтя становится тусклой, испещренной поперечными бороздами и окрашенной в бледно-желтый оттенок. Если онихомикоз спровоцирован плесневыми грибами, то ногтевая пластина может быть окрашена в сине-зеленый или черный цвет.

Ноготь крошится, вследствие чего его свободный конец или боковые части становятся шероховатыми. Постепенно весь пораженный участок раскрашивается, и фрагменты ногтя отпадают. По мере прогрессирования инфекции раскрашиваются и отпадают и другие фрагменты ногтя, вследствие чего он приобретает неправильную форму, не покрывающую полностью ногтевое ложе. Со временем отпадает весь ноготь и на пальце остается только ногтевое ложе, покрытое ороговевшими чешуйками кожи.

При латеральном онихомикозе боковые валики кожи, окружающие ноготь, становятся отечными, красными, утолщенными и болезненными. Если к грибковой инфекции присоединяется бактериальная, то из-под валиков при надавливании может появляться небольшое количество гноя.

Проксимальный онихомикоз

Проксимальный онихомикоз начинается с формирования белого пятна на части ногтя, примыкающей к ростковой зоне. В этом белом пятне грибок образует туннели и ходы, в которых находится его мицелий и споры. Постепенно грибок проникает в клетки ногтевого ложа, как бы окружая отрастающий ноготь со всех сторон. Это приводит полному разрушению всего еще не выросшего ногтя.

Тотальный онихомикоз

Ноготь становится тусклым, крошащимся, слоящимся, деформированным и окрашенным в различные оттенки серого, белого или грязно-желтого цвета.

Белый поверхностный онихомикоз

Диагностика

Онихомикоз – лечение

Общие принципы терапии

• Прием системных противогрибковых препаратов ;
• Обработка пораженных участков ногтя и окружающего кожного покрова местными противогрибковыми средствами, например, мазями, гелями, лаками и т.д.;
• Удаление ногтевой пластинки хирургическим или консервативным методом при ее тотальном поражении и сильном утолщении;
• Прием препаратов, улучшающих кровообращение к периферических тканях стоп и кистей рук;
• Курсы физиопроцедур, направленных также на улучшение кровотока в стопах и кистях рук.

В дополнение к системным противогрибковым средствам настоятельно рекомендуется использовать и местные препараты, которые наносятся непосредственно на ногтевую пластинку. Данные противогрибковые средства способствуют локальному уничтожению спор и мицелия грибка в чешуйках ногтя, тем самым, профилактируя распространение потенциальных объектов повторного инфицирования. Ведь если с ногтя будут осыпаться чешуйки с грибками, то они останутся в обуви, носках, коврах и других предметах обихода, что может с легкостью привести к инфицированию второй или даже третий раз.

Применение системных и местных противогрибковых препаратов для лечения онихомикоза является обязательным. Удаление ногтевой пластинки производится не во всех случаях, а только когда она сильно деформирована и утолщена, вследствие чего невозможно уничтожить грибок во всех клетках ногтя. Применение остальных препаратов и физиотерапии производится по желанию человека.

В течение всего периода терапии онихомикозов необходимо производить контрольный осмотр у врача один раз в две недели. Через полгода после окончания терапии необходимо сделать соскоб ногтя с последующим микроскопическим исследованием. Если при микроскопии будет выявлен мицелий грибка, то курс лечения необходимо пройти повторно.

Рассмотрим подробнее все виды необходимого лечения онихомикозов.

Удаление ногтевой пластинки консервативно

В настоящее время для удаления ногтя применяют следующие кератолитические пластыри:

• Онихопласт 30%;
• Уреапласт 20%;
• Cалицилово-хинозолово-димексидный пластырь;
• Набор Микоспор.

Перед нанесением состава на ноготь, необходимо наклеить на близлежащие здоровые участки кожи куски обычного лейкопластыря, чтобы защитить их от воздействия кератолитика. Затем массу наносят на ноготь слоем 1 – 2 мм, после чего закрепляют ее обычным лейкопластырем и оставляют на 2 – 3 дня. После этого лейкопластырь отклеивают, удаляют остатки массы и соскабливают скальпелем отслоившиеся участки ногтя. Затем при необходимости процедуру повторяют до тех пор, пока не будет удален весь ноготь и не останется только ногтевое ложе.

После удаления ногтя обнажившееся ногтевое ложе обрабатывают противогрибковыми лаками, например, Батрафен, Лоцерил и др.

Удаление ногтевой пластинки хирургическим путём

Хирургическое удаление ногтя производят следующим образом:
1. На основание пальца накладывают жгут;
2. Обрабатывают палец любым антисептиком ;
3. Вводят местный анестетик в боковые поверхности пальца;
4. Пинцет вводят под свободный край ногтя в области правого или левого угла;
5. Продвигают пинцет до основания ногтя;
6. Отделяют ноготь выворачивающих движением по направлению от угла к центру;
7. Удаляют скопление роговых чешуек на ногтевом ложе;
8. Орошают ногтевое ложе порошком сорбента с антибиотиком;
9. Накладывают стерильную повязку.

После того, как на ногтевом ложе образуется новый эпителий, его начинают обрабатывать местными противогрибковыми средствами – лаками, мазями, лосьонами и т.д.

Системное лечение онихомикоза

• Гризеофульвин;
• Кетоконазол;
• Итраконазол;
• Тербинафин;
• Флуконазол.

Гризеофульвин и Кетоконазол при онихомикозе стоп необходимо принимать 9 – 18 месяцев, а рук – 4 – 6 месяцев. Применение данных препаратов обеспечивает излечение онихомикоза только у 40% пациентов. Если производится хирургическое удаление ногтевой пластины, то процент излечения увеличивается до 55 – 60%.

Итраконазол применяют по двум возможным схемам – непрерывный прием и пульс-терапия. При непрерывном приеме длительность терапии онихомикоза ногтей рук составляет 3 месяца, а стоп – 6 месяцев. Пульс-терапия представляет собой чередование приемов препарата в течение недели и перерывов между ними в три недели. Для лечения онихомикозов ногтей рук необходимо два курса пульс-терапии, а стоп – 3 – 4 курса. Полное излечение даже без консервативного удаления ногтей наблюдается у 80 – 85% пациентов.

Тербинафин для лечения онихомикозов ногтей рук принимают в течение 1,5 месяцев, а стоп – 3 месяцев. Излечение наблюдается у 88 – 94% пациентов.

Флуконазол для лечения онихомикозов ногтей рук принимают в течение полугода, а стоп – 8 – 12 месяцев. Излечение наблюдается у 83 – 92% пациентов.

Таким образом, очевидно, что наиболее эффективными препаратами для лечения онихомикозов являются Тербинафин, Итраконазол и Флуконазол.

Местное лечение онихомикоза

Местная терапия онихомикоза заключается в обработке ногтя или ногтевого ложа различными препаратами, выпускаемых в форме мази, крема, лака, лосьона, спрея и др. В настоящее время эффективными местными противогрибковыми препаратами, которые показаны к применению в комплексной терапии онихомикозов, являются следующие:

• Препараты, содержащие клотримазол (Амиклон, Имидил, Кандибене, Канизон и т.д.);
• Препараты, содержащие миконазол (Дактарин, Микозон);
• Препараты бифоназола (Бифасам, Бифоназол, Бифосин, Микоспор);
• Препараты эконазола (Певарил и др.);
• Препараты изоконазола (Травоген, Травокорт);
• Препараты тербинафина (Атифин, Бинафин, Ламизил , Миконорм и т.д.);
• Препараты нафтифина (Экзодерил);
• Препараты аморолфина (Лоцерил);
• Препараты циклопироксоламина (Батрафен, Фонжиаль).

Физиопроцедуры

• УВЧ-терапия на околопозвоночные области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отделах в течение 7 – 10 дней подряд;
• Амплипульс-терапия на околопозвоночные области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отделах в течение 7 – 10 дней подряд;
• Диатермия на околопозвоночные области в пояснично-крестцовом отделе в течение 7 – 10 дней подряд;
• Надсосудистое лазерное облучение крови в области периферических кровеносных сосудов. Облучение производят при мощности от 15 до 60 мВт длительностью 6 – 10 минут на каждый участок.

Препараты, улучшающие кровообращение в кистях рук и стопах ног, для лечения онихомикоза

С этой целью целесообразно применение следующих препаратов:

• Пентоксифиллин (Трентал , Агапурин и др.) по 400 мг по 2 – 3 раза в день;
• Добезилат кальция (Докси-Хем, Доксиум) по 250 – 500 мг по 3 раза в день;
• Никотиновая кислота по 150 – 300 мг по 3 раза в сутки или 15 инъекций по 1 мл 1% раствора.

Схема лечения онихомикоза

• Препараты гризеофульвина (Гризеофульвин, Гризеофульвин Форте и др.) в первый месяц терапии принимать по 2 – 3 таблетки по три раза в сутки ежедневно. Во второй месяц – по 2 – 3 таблетки по 3 раза в сутки через день. С третьего месяца и вплоть до окончания лечения Гризеофульвин следует принимать по 2 – 3 таблетки 3 раза в день дважды в неделю. При онихомикозе стоп препараты принимают 9 – 18 месяцев, кистей – 4 – 6 месяцев.
• Препараты кетоконазола (Микозорал, Низорал , Ороназол и др.) следует принимать по 200 мг один раз в день во время еды в течение 4 – 6 месяцев при онихомикозе кистей и 8 – 12 месяцев – при грибковой инфекции ногтей стоп.
• Препараты итраконазола (Орунгал , Ирунин , Итразол и др.) для лечения онихомикозов стоп и кистей применяют по двум схемам – непрерывной и пульсовой. При непрерывной схеме необходимо каждый день в течение 3 месяцев принимать по 200 мг итраконазола один в сутки. При пульс-терапии итраконазол принимают в течение недели по 200 мг два раза в день. Затем делают перерыв длительностью 3 недели и повторяют 7-дневный курс приема препарата. Для лечения онихомикоза рук достаточно 2 циклов пульс-терапии (2 семидневных курса приема с одним перерывом между ними), а ног – 3 – 4 циклов.
• Препараты тербинафина (Ламизил, Тербинафин, Атифин, Брамизил и др.) необходимо принимать по 250 мг один раз в день в течение 1,5 месяцев при онихомикозе рук, и 3 месяцев – при поражении стоп.
• Препараты флуконазола (Дифлюкан , Флюкостат , Флуконазол и др.) необходимо принимать по 150 мг один раз в неделю в течение полугода при онихомикозе кистей и 8 – 12 месяцев при поражении стоп.

Препараты для лечения онихомикоза

Препараты для системного применения

Мази для лечения онихомикоза

Помимо мазей, в таблице приведены и другие формы для местного применения, такие, как гели, лаки, спреи, лосьоны и др.

Лечение лазером

Онихомикоз – фото

Обработка обуви при онихомикозе

• 25% раствор формалина ;
• 40% раствор уксусной кислоты;
• 0,5% раствор хлоргексидина ;
• Спрей Дактарин.

Носки, колготки, чулки и другие тканевые вещи можно продезинфицировать при помощи кипячения в 2% мыльно-содовом растворе в течение 20 минут. Маникюрные принадлежности дезинфицируют погружением в спирт и последующим прокаливанием над огнем.

– инфицирование ногтей на ногах и руках представителями различных классов патогенной и условно-патогенной грибковой микрофлоры. Клиническая картина онихомикоза зависит от причины, вызвавшей микоз. Поражённые грибком ногти меняют цвет и прозрачность, теряют гладкость, утолщаются, становятся ломкими и шероховатыми, расслаиваются, начинают крошиться. При этом подногтевое и околоногтевое пространство может оставаться неизмененным либо краснеть, отекать и поражаться вторичной патогенной флорой. Диагностируется онихомикоз клинически, с помощью осмотра под лампой Вуда, конфокальной микроскопии соскобов и бакпосева. Терапия антимикотическая комбинированная.

Общие сведения

Онихомикоз – часто встречающееся грибковое заболевание ногтей. В патологический процесс может быть вовлечён один или несколько ногтей отдельно на пальцах кистей, отдельно на ногах, возможны и смешанные варианты. При этом онихомикоз рук и ног совершенно идентичен клинически. Термин онихомикоз введён в дерматологическую практику в 1854 году, но в России первое упоминание о заболевании относится к 1861 году. Патология не имеет возрастных ограничений, единственным возрастным отличием является скорость выздоровления. Гендерная окраска отсутствует. Дебют онихомикоза возможен в любое время года.

На распространенность заболевания накладывают отпечаток климатические условия, обуславливающие необходимость длительного ношения тесной теплой закрытой обуви. Например, в Испании онихомикозом страдает только 1,7% населения, в Финляндии – 8,4%, в России – 5%. На заболеваемость влияет и социальный статус пациентов. По данным разных авторов, от 10% до 20% жителей планеты заражены онихомикозом, в структуре дерматологической патологии ему принадлежит более трети всех поражений ногтевых пластинок. Актуальность проблемы заключается в росте заболеваемости, распространённости патологии среди детей и наличии большого количества латентно инфицированных пациентов.

Причины онихомикоза

Триггером патологии является патогенный или условно-патогенный грибок. Развитие онихомикоза провоцируют травмы, плоскостопие , варикоз , гипергидроз , эндокринные и иммунологические нарушения, заболевания крови , патология сосудов, длительный приём гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков, ношение тесной обуви и отказ от соблюдения общепринятых норм личной гигиены. Заболевание развивается не сразу, ему предшествует поражение кожных покровов подошв и ладоней, и только потом возбудитель внедряется в ноготь.

На здоровую кожу возбудитель попадает с заражённых предметов быта или при рукопожатии с инфицированным человеком. Вместе с роговыми клетками поверхностного слоя эпидермиса, содержащими заразные формы существования грибка, патогенное начало переносится на чистые кожные покровы. Затем грибок распространяется по коже при прикосновениях к загрязненным участкам. Колонизация подногтевого пространства грибком приводит к бессимптомному размножению возбудителя, достижению им критической массы и проникновению из-под свободного края ногтевой пластинки в роговые слои ногтя при любом провоцирующем воздействии (например, при травме ногтя или околоногтевых тканей). Попав в ногтевую пластинку, грибок размножается, формируя в ткани ногтя туннели, ходы и каналы. Степень поражения ногтевой пластинки зависит от химической структуры ногтя и от вирулентности грибка.

Грибок продвигается по направлению к ногтевому ложу, при этом скорость его продвижения превышает скорость роста ногтевой пластинки. Вместо того чтобы быть вытесненным за пределы ногтя здоровыми клетками, грибок достигает основания ногтя, становясь причиной патологических изменений и в ногте, и в ложе. Достигнув ногтевого ложа, грибок провоцирует специфическое воспаление в дерме, сенсибилизирует подногтевое пространство, вызывает отслоение ногтя с явлениями гиперкератоза . Воспаление охватывает и околоногтевые валики, что способствует дополнительному проникновению грибка в ноготь, в котором происходят дистрофические изменения.

Классификация онихомикоза

Лечение онихомикоза

Методы лечения определяются клинической разновидностью патологии. Для практикующих врачей разработана специальная программа – индекс КИОТОС, который регламентирует выбор терапии в зависимости от вида онихомикоза, распространённости процесса и степени гиперкератотических изменений. Поверхностное поражение ногтей требует только местной терапии с применением антимикотических, антибактериальных и кератолитических лаков и кремов, пластырей на основе клотримазола и миконазола.

Более глубокое поражение ногтевой пластинки с частичной отслойкой ногтя предполагает подключение системной или комбинированной терапии с использованием специальной обработки ногтя, антимикотиков группы азолов и аллиламинов внутрь, коррекцией фоновой патологии и симптоматической терапией препаратами, улучшающими микроциркуляцию крови, для гарантированной транспортировки необходимой терапевтической дозы антимикотика в очаг тлеющей инфекции.

Полное поражение ногтя грибковой инфекцией требует малоинвазивного (с помощью кератолитического пластыря) или радикального удаления роговой пластинки в сочетании с санацией ложа, послеоперационными антисептическими и антимикотическими перевязками, последующей восстанавливающей терапией желатиновыми растворами и минерально-витаминовыми комплексами. На заключительной стадии лечения показано применение физиопроцедур: УВЧ , амплипульс-терапии , диатермии и других методик. Продолжительность курса лечения определяют с учетом индекса КИОТОС. При использовании современных препаратов терапия онихомикоза достаточно эффективна, в 10% случаев возможны рецидивы, требующие индивидуального подхода к пациенту.

Профилактика онихомикоза

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика предполагает предотвращение развития онихомикоза у здоровых людей, вторичная – исключение возможности рецидива. При первичной профилактике приоритет принадлежит соблюдению правил индивидуальной гигиены, адекватному регулярному уходу за ногтями рук и ног, профилактическому использованию наружных противогрибковых средств (лаков, кремов) при посещении бассейнов, саун , бань , спортивных и тренажёрных залов, своевременному обращению к дерматологу при первых подозрениях на онихомикоз. Вторичная профилактика заключается в чётком разграничении реинфекции и рецидива, что играет решающую роль в назначении терапии. Прогноз относительно благоприятный с учётом косметических дефектов, ухудшающих качество жизни пациентов, длительности терапии и возможности рецидивов.

Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Как правило, микоз стоп вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Tr. rubrum), трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale), эпидермофитоном паховым (E. floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70-95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% - на Tr. interdigitale и лишь 0,5-1,5% - на E. floccosum .

Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.

Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко - в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.

Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено обозначать как классическую форму руброфитии стоп.

Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии - бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).

Рис. 1. Сквамозная форма микоза стоп	Рис. 2. Гиперкератотическая форма микоза стоп

Интертригинозная форма микоза стоп клинически сходна с банальной опрелостью (лат. intertrigo - «опрелость»). Чаще поражаются межпальцевые складки между III и IV, IV и V пальцами. Кожа складок насыщенно-красная, отечная, присоединяются мокнутие и мацерация, нередко - эрозии и довольно глубокие и болезненные трещины (рис. 3). От банальной опрелости интертригинозный микоз отличают округлые очертания, резкие границы и белесая бахромка по периферии отслаивающегося эпидермиса. Обнаружение мицелия при микроскопическом исследовании патологического материала помогает поставить окончательный диагноз. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация - своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются 3 зоны: центральная представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками, в средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии с отделением скудной серозной жидкости, а по периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.

Рис. 3. Интертригинозная форма микоза стоп	Рис. 4. Атрофическая форма онихомикоза

Непременный спутник микоза стоп - поражение ногтей (онихомикоз). В отечественной микологии различают 3 типа онихомикоза: нормо-, гипер- и атрофический (онихолитический). В 1-м случае изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину), во 2-м присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе). Для онихолитического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений (рис. 4).

В основу принятой за рубежом классификации онихомикоза положен топический критерий - локализация микотического процесса в ногте: дистальный онихомикоз с пахионихией или онихолизисом; латеральный с онихолизисом, гипертрофией или формированием поперечных борозд; проксимальный; тотальный. Кроме того, выделяют белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами у заднего валика ногтя, а затем - по всей его поверхности. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Поражение ногтей происходит не одновременно; у одного и того же больного возможны различные варианты онихомикоза (рис. 5, 6).

Обострение экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп способно привести (в зависимости от вида гриба) к острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям и трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза, сочетающегося с гипертрофическим онихомикозом. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация выходит за пределы межпальцевых складок, осложняется эрозиями и трещинами (рис. 7). Эритематозно-сквамозные пятна и папуловезикулезные высыпания распространяются по всему кожному покрову. Отмечаются высокая температура тела, двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит, ульцерация; развиваются общая слабость, головная боль, недомогание, затруднение при ходьбе.

Течение микоза стоп

Для микоза стоп характерно хроническое течение с частыми обострениями. Обострения и экссудативные клинические проявления присущи больным молодого и зрелого возраста, монотонное течение по «сухому типу» - пациентам пожилого и старческого возраста.

Микоз стоп у пожилых - обычно многолетний микотический процесс (заболевание, приобретенное еще в молодые годы, продолжается всю жизнь). Поражаются преимущественно подошвы и межпальцевые складки; их кожа розовато-синюшного цвета, сухая, покрыта мелкими чешуйками, особенно по бороздам. Поражение захватывает кожу пальцев, боковые (нередко - тыльные) поверхности стоп. На местах давления и трения при плохо пригнанной обуви значительно чаще, чем в молодом возрасте, возникают очаги гиперкератоза с трещинами (порой глубокими и болезненными, особенно в области пятки и ахиллова сухожилия). При микозе стоп у пожилых, особенно при руброфитии, наблюдаются множественные поражения ногтей, чаще протекающие по типу тотальной дистрофии. Этим обусловлен тот факт, что 40% больных онихомикозом - лица старше 65% лет .

При руброфитии (возбудитель - Tr. rubrum) поражение не всегда ограничивается пределами стоп.

Лечение микоза стоп нередко проводится в 2 этапа. Цель подготовительного этапа - регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической формах и удаление роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и сплошных эрозивных поверхностях показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Во время ванны следует осторожно (лучше пальцами) удалить мацерированный эпидермис и корки. Затем, осушив кожу стоп, на пораженные участки наносят крем (но не мазь!), содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики (экссудативный микоз богат кокковой флорой). Показаны в первую очередь кремы «Тридерм» (бетаметазона дипропионат, клотримазол, гентамицин), «Дипрогент» (бетаметазона дипропионат, гентамицин), «Целестодерм В с гарамицином» (бетаметазона валерат, гентамицин). При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) заканчивают прием ножных ванн, а перечисленные выше кремы заменяют мазями, содержащими те же компоненты и имеющими те же торговые названия. При тяжелом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими диффузную отечность стоп, назначают кортикостероидные гормоны внутрь . Особенно это целесообразно, по нашему мнению, при наличии многочисленных и распространенных дерматофитидов. Наиболее эффективен дипроспан, оказывающий пролонгированное действие (бетаметазона дипропионат и бетаметазона динатрия фосфат; внутримышечно в дозе 1 мл - 1 ампула). При массе тела больного более 80 кг предпочтительно вводить двойную дозу (2 мл). Обычно остроту воспаления удается купировать 1-2 инъекциями.

При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем мазей. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап сводится к удалению роговых наслоений различными кератолитическими средствами. Так, 5-15% салициловый вазелин наносят на подошвы 1-2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу (при необходимости - повторная): на подошвы (в стационаре - на 2 сут, а амбулаторно - на ночь в течение 4-5 сут) под компресс наносят мазь, содержащую салициловую (12,0), молочную (6,0) кислоту и вазелин (82,0). Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты - по 10,0, коллодия - 80,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6-8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны; отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Размягчение утолщенного (особенно при руброфитии) рогового слоя эпидермиса способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств.

На основном этапе лечения микоза стоп применяются многочисленные противогрибковые препараты местного действия (клотримазол, экзодерил, микоспор, низорал, батрафен и др.), однако препаратом выбора является Ламизил ® . Его действующее вещество (тербинафин) наиболее эффективно в отношении основных возбудителей заболевания - дерматофитов. Противогрибковые мази (кремы) применяют 2 раза в день (ламизил - 1 раз), слегка втирая в пораженную кожу и прилегающие участки. Применение местных форм Ламизил® 1 раз в сутки обеспечивает более точное соблюдение пациентом рекомендаций врача. Местное лечение проводится при интактных ногтевых пластинках; в случае вовлечения в процесс ногтей проводится терапия системными антимикотиками.

Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых и престарелых больных, обремененных нередко различными заболеваниями. С этих позиций в первую очередь показан Ламизил®, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития побочных действий.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТА ЛАМИЗИЛ ®

Помимо противогрибкового эффекта, местные формы Ламизила® оказывают антибактериальное и противовосполительное действие.

Особое внимание следует обратить на две формы препарата: Ламизил® Дермгель, который быстро впитывается в кожу, не оставляет жирных пятен, обладает охлаждающим и эпителизирующим эффектом, и Ламизил® спрей, наносить который можно, не касаясь пораженных грибковой инфекцией участков кожи.

При онихомикозе стоп и кистей Ламизил® применяют по 250 мг/сут в течение соответственно 12 и 6 нед. В ногтях и плазме крови препарат долгое время сохраняется в терапевтической концентрации после окончания его приема. Микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое, так как Ламизил® диффундирует в ноготь из ногтевого ложа, вызывая гибель гриба; для клинического излечения при тотальном и проксимальном онихомикозе необходима полная смена ногтевой пластины, что занимает 12-18 мес на ногах и до 6 мес - на руках. Микологическое излечение непосредственно по окончании курса Ламизила® отмечается в 80% случаев, а через 6 мес эффект, постепенно нарастая, достигает 94% .

При лечении дерматофитий кожных покровов (ограниченные варианты) без поражения ногтей Ламизил® принимают по 1 таблетке в сутки в течение 2 нед. Препараты Ламизил® для наружного применения (крем, Дермгель, спрей) наносят на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 7 дней, что обеспечивает терапевтический эффект. При генерализации дерматофитий кожи и поражении длинных волос (что, впрочем, при отсутствии поражения ногтей встречается редко) необходим пероральный прием Ламизила® по 250 мг/сут в течение не менее 4 нед. Стремясь добиться 100% излечения онихомикоза, мы составили терапевтическую программу, в основу которой легли результаты исследований, опубликованных в последние годы, а также нашего собственного многолетнего опыта лечения дерматофитий и, в частности, онихомикоза. Предлагаемая тактика включает следующие положения:

• диагноз онихомикоза должен быть подтвержден микроскопически;
• необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез, касающийся лекарственной и алиментарной переносимости;
• произвести общеклинический и биохимический анализ крови;
• ограничить прием лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых;
• придерживаться гипоаллергенной диеты;
• исключить из пищи продукты, вызывающие метеоризм;
• провести лечение Ламизилом® по 250 мг/сут в течение 12 нед при онихомикозе стоп и 6 нед - при онихомикозе кистей (возможно дополнительное применение кератолитических средств);
• осуществлять клинический контроль в виде осмотра больного: 1-й раз - через 2 нед, затем 1 раз в месяц;
• микроскопия - через 6 мес после окончания лечения; при выявлении мицелия патогенных грибов необходимы хирургическое удаление пораженных ногтей и повторный курс Ламизила®.
• подбор удобной обуви.

Подобная тактика позволяет усилить терапевтический эффект Ламизила®, сократить его побочные действия, своевременно выявить возможные отклонения в состоянии пациента и во всех случаях добиться успеха.

ЛИТЕРАТУРА